접수번호 :

선거인명부에 관한 이의신청서

1. 신청인

성 명		주민등록번호 (또는 생년월일)
주 소
연락처		전자우편

2. 이의신청 사항

이의신청 사 유

붙임 : 소명자료 1부

위와 같이 선거인명부에 관하여 이의신청 하오니 처리하여 주시기 바랍니다.

2026년   월      일

신청인            □

아 산 시 장  귀하